随着全球糖尿病发病率不断上升，2型糖尿病已成为严重威胁人类生命健康的重大慢性疾病。研究显示，约19%~34%的糖尿病患者在其一生中会发生糖尿病足溃疡，若合并感染或肢体缺血则易引起组织坏死，最终导致患者截肢甚至危及生命 ^{［ 1 ］} 。传统糖尿病创面治疗主要集中于改善下肢血供、抗菌、清创、负压吸引等，但这些方法均存在一定的局限性。因此，开发针对糖尿病创面发病机制的创新疗法具有重要的临床意义。间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSC）是一类具有多向分化潜能和免疫调节能力的成体干细胞，其来源的细胞外囊泡（extracellular vesicles，EV）在维持细胞稳态和促进组织修复方面同样展现出重要作用 ^{［ 2 ］} 。EV主要可分为三大亚型：外泌体、微囊泡和凋亡小体（apoptotic bodies，AB），AB是由细胞凋亡过程产生的具有膜结构的细胞碎片，主要由细胞器、染色质残余物、细胞质部分、降解蛋白以及片段化或完整的DNA组成 ^{［ 3 , 4 ］} 。已有研究显示，AB在癌症、免疫疾病、感染和神经退行性疾病中的诊断和治疗具有很大潜力，但在糖尿病创面治疗中的应用仍缺乏深入的探讨。基础研究表明，AB能够通过调节吞噬细胞的表型和功能，进而缓解炎症反应 ^{［ 5 , 6 , 7 ］} ，并且促进组织再生。相较于输注MSC，AB具有较低的免疫原性与较高的生产效率，更适合临床应用 ^{［ 3 ， 8 ］} 。本文旨在综述MSC及其衍生的AB在糖尿病创面治疗中的研究进展，为糖尿病创面治疗提供新的治疗思路。

一、MSC及其衍生物与糖尿病创面

MSC作为一种多能性干细胞，已被广泛应用于糖尿病创面治疗中。基础研究表明，MSC通过分泌多种生长因子和细胞因子，促进血管生成、减轻炎症反应，并加速创面修复 ^{［ 13 ］} 。已有临床试验证明，MSC通过局部和静脉给药缓解慢性肢体缺血症状，并促进糖尿病足溃疡伤口愈合 ^{［ 14 , 15 ］} 。一项随机对照试验将28例糖尿病足病患者随机分为A组和B组，A组接受胎盘MSC治疗，B组接受胎盘MSC联合富血小板血浆治疗。结果显示，A组溃疡伤口面积缩小66%，B组缩小71%，提示胎盘MSC联合富血小板血浆可有效促进糖尿病足病创面愈合 ^{［ 16 ］} 。在国内，另一项研究采用自体骨髓MSC移植方法治疗69例糖尿病足患者，结果发现，治疗后患者自觉症状疼痛、发凉及间歇性跛行的评分均有明显下降，经皮氧分压和皮肤温度升高，表明MSC可在一定程度上改善糖尿病足临床症状 ^{［ 17 ］} 。以上研究均提示，MSC能有效促进糖尿病足创面愈合。然而，MSC治疗有明确的局限性：包括干细胞治疗的伦理争议、异体移植引发的免疫排斥反应、发生非预期的分化、输注后快速凋亡导致治疗效果不佳等 ^{［ 18 , 19 ］} 。

近年来，MSC-EV作为一种新兴的治疗策略展现出优异的治疗潜力。与MSC相比，MSC-EV能携带MSC的活性分子而无需实际使用干细胞，因此在治疗过程中减少了细胞移植的毒性和免疫排斥的风险 ^{［ 20 ］} 。近年来，关于EV的研究主要集中在外泌体，近期的一项研究显示，脂肪来源MSC的外泌体制备的水凝胶可以加速糖尿病伤口愈合和皮肤再生 ^{［ 21 ］} ，然而目前外泌体提取与纯化较为复杂，缺乏标准化的方案，导致大规模合成外泌体存在技术瓶颈，难以满足临床应用需求 ^{［ 22 ］} 。AB作为EV的一种特殊类型，是由凋亡细胞释放的膜性结构，其独特的生物学功能在免疫调节、组织再生、炎症反应调节和药物递送系统等方面展现了良好的治疗潜力 ^{［ 6 ］} 。因此下文将重点介绍AB的生物学特点及MSC来源的AB在糖尿病创面中的研究。

二、MSC源性AB生物学特点

AB是由细胞凋亡过程中产生的，凋亡细胞的解体可分为三个主要的形态学过程：质膜起泡、形成凋亡膜突起、最终分解为AB ^{［ 23 ］} 。AB的直径范围通常为50~5 000 nm ^{［ 3 ］} ，主要由细胞器、微核、染色质残余物、细胞质部分、降解蛋白以及片段化或完整的DNA组成 ^{［ 24 ］} 。与其他EV相比，AB在多个方面存在差异。第一，AB以囊泡内包含细胞器为特征 ^{［ 25 ］} ；第二，AB的脂质组成、蛋白质标记物以及起源部位都与其他EV不同；第三，AB的细胞外释放方式和排出机制也与其他EV有所不同 ^{［ 26 ］} 。这些特点使得AB在生物学功能和治疗潜力上具有一定的独特性。

AB可来源于不同类型的细胞 ^{［ 6 ］} 、不同的凋亡途径 ^{［ 27 ］} 、不同的细胞刺激 ^{［ 28 ］} ，其不同的生物学特性与其源细胞的类型有一定相关性 ^{［ 29 ］} ，不同来源的AB在转录组特征、免疫识别能力及生物学功能等方面表现出一定的独特性。有研究表明，破骨细胞来源的AB的转录组与其亲本细胞的转录组具有高度相似性 ^{［ 30 ］} ，能够反映亲本细胞的基因表达特征。此外，免疫细胞来源的AB能更好地被人体免疫细胞识别，如有研究发现，巨噬细胞来源的AB可通过微小RNA（microRNA，miRNA）-221/222促进受体细胞的增殖 ^{［ 31 ］} ，进一步提示AB在细胞增生与修复中的潜在作用。相对而言，癌细胞衍生的AB则可能在某些情况下促进肿瘤进展，如有研究发现，胶质母细胞源性AB可以促进肿瘤生长 ^{［ 32 ］} ，提示AB在肿瘤微环境中的作用。MSC来源的AB能够通过调节免疫系统，促使巨噬细胞极化，减轻炎症反应，具有一定的组织修复和再生的潜力 ^{［ 33 ］} 。近年来，越来越多的证据显示，凋亡细胞可以通过AB与其他细胞积极沟通 ^{［ 34 , 35 ］} ，AB内容物的转移、循环甚至再利用可以影响吞噬细胞的功能 ^{［ 36 ］} 。据文献报道，AB具有免疫调节、血管生成、促进组织再生等多种功能 ^{［ 6 ］} ，进一步揭示了其在糖尿病创面修复中的潜在应用价值。

与MSC相比，AB具有高稳定性、易于储存、无需增殖等优势 ^{［ 37 ］} ，使AB具有较高的安全性和更大的组织再生潜能。有研究通过对比脐带MSC（umbilical cord mesenchymal stem cells，UCMSC）、UCMSC来源AB（UCMSC-AB）和UCMSC来源外泌体（UCMSC-Exos）在改善2型糖尿病 db/db小鼠肾脏损伤方面的作用，结果表明，UCMSC-AB的治疗效果更为显著 ^{［ 38 ］} 。另外，也有实验表明，UCMSC-AB通过触发巨噬细胞向M2表型极化，促进皮肤伤口愈合 ^{［ 39 ］} 。除了具有再生潜力外，AB还可用于治疗血液系统疾病，例如有实验证明，来自骨髓MSC源性的AB比外泌体能更有效地治疗小鼠血友病 ^{［ 7 ］} 。也有研究显示，骨髓MSC来源的AB中的遗传促分化因子导致缺失的Fas凋亡信号在多发性骨髓瘤细胞表面表达。由此推断，AB可有效结合Fas配体诱导癌细胞凋亡 ^{［ 40 ］} 。与此同时，通过预处理MSC，可以改变MSC-AB的性质以达到特定的治疗效果，如添加趋化因子或细胞因子、用小分子药物预处理、引入基因修饰 ^{［ 41 ］} ；也可以通过工程化修饰AB，使其作为药物运载系统从而达到更高效的治疗目的 ^{［ 42 ］} 。目前已经有许多基础研究证实了干细胞来源的AB在创面愈合 ^{［ 33 ］} 、骨组织修复 ^{［ 43 ］} 、心血管疾病 ^{［ 34 ］} 治疗中的巨大潜力。综上所述，AB有潜力成为比MSC本身更直接的治疗手段或其他治疗药物的有效载体。

三、MSC源性AB治疗糖尿病创面的机制研究

1.调控炎症反应：在创面形成后，炎症反应是第一阶段，而巨噬细胞是存在于全身几乎所有组织中的特化吞噬细胞，在炎症和组织修复过程中都起着至关重要的作用 ^{［ 44 ］} 。一般认为巨噬细胞可分为促进炎症发生的M1型和抑制炎症发生的M2型。M1型巨噬细胞可分泌肿瘤坏死因子-α、白细胞介素（interleukin，IL）-1β等促炎因子，参与炎症的起始和发展；而M2型巨噬细胞可分泌IL-10、IL-4等抑炎因子，具有缓解炎症、促进组织修复的作用 ^{［ 45 ］} 。近年来研究表明，AB可以通过磷脂酰丝氨酸易位与膜联蛋白Ⅴ结合形成的特定分子信号被巨噬细胞等吞噬细胞更快识别 ^{［ 35 ］} ，从而调控细胞再生和组织修复 ^{［ 27 ］} 。在一项骨髓MSC源性AB在小鼠皮肤伤口愈合的研究中，检测出AB能够通过吞噬作用被巨噬细胞摄取，以浓度和时间依赖性的方式促进巨噬细胞向M2表型的极化，增加巨噬细胞向M2极化过程中的两个关键因子精氨酸酶-1和转化生长因子-β等因子的表达，最终通过功能转化的M2型巨噬细胞有效增强成纤维细胞的迁移和增殖，加速伤口愈合 ^{［ 39 ］} 。有研究发现，MSC来源的AB通过腺苷酸活化蛋白激酶/沉默信息调节因子1/核因子κB通路可以降低促炎巨噬细胞环氧合酶-2的表达，巨噬细胞肿瘤坏死因子-α及IL-6的分泌被抑制，而抑炎因子IL-10的分泌上调，巨噬细胞向抑炎表型极化 ^{［ 46 ］} 。同时，近期也有研究表明，AB可以通过调节Janus激酶-信号转导与转录激活因子信号通路，抑制细菌脂多糖诱导的炎性巨噬细胞中促炎基因 ASS1上调，从而促使极化的巨噬细胞转变为抗炎表型。通过miRNA测序分析发现，miR-20a-5p的存在可能是这一现象的潜在原因 ^{［ 33 ］} 。此外，关于EV相关实验中发现外源性EV可以通过激活皮肤MSC中的Wnt信号通路中的β-catenin通路来促进伤口愈合和头发生长 ^{［ 47 ］} ，这些研究为AB在糖尿病创面治疗中的应用提供了新的视角，揭示了其在调控炎症反应等方面的重要作用。

2.促进创面细胞增殖和血管生成：AB含有多种生物活性分子，包括miRNA和蛋白质，这些分子可以直接影响细胞的增殖能力。例如，AB可以通过运输miR-155等调控因子，激活伤口部位的细胞周期，促进成纤维细胞和角质形成细胞的增殖 ^{［ 27 ， 39 ］} ，磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B信号通路是促进细胞增殖的核心途径之一。另一项研究表明，UCMSC来源的EV可以增强表皮中的细胞活力和迁移能力，并促进真皮中的细胞外基质重塑 ^{［ 48 ］} 。此外，AB还能通过减少细胞凋亡，延长关键细胞的存活时间 ^{［ 36 ］} 。

血管生成对于糖尿病创面的愈合至关重要，然而糖尿病患者常因为高血糖导致血管生成受限。研究表明，AB可以通过多种机制促进血管生成，如一项关于MSC-AB对血管生成和心肌梗死后内皮细胞功能影响的实验研究显示，经过AB处理后，促血管生成基因 ANGPT1和 KDR显著上调，而抗血管生成基因 THBS1和 VASH1下调，表明AB通过调控血管生成相关基因表达，可以激活内皮细胞的血管生成能力；AB也可以通过释放血管内皮生长因子等促血管生成因子，激活内皮细胞的增殖和迁移能力，直接促进毛细血管网络的形成 ^{［ 49 ］} 。此外，在糖尿病创面中缺氧是影响血管生成的关键因素，AB在这种缺氧条件下通过缺氧诱导因子-1α信号通路的调控，能够显著提升缺氧诱导因子-1α的表达，进一步刺激血管内皮细胞的增殖和迁移 ^{［ 50 ］} 。

3.调节氧化应激：高糖环境中创面的慢性氧化应激是延迟愈合的一个重要原因。有研究利用小鼠脂肪来源干细胞构建三维AB，结果表明，这些AB能够有效降低皮瓣组织中活性氧（reactive oxygen species，ROS）的积累，并发现这些AB能够有效减少皮瓣组织中的ROS积累，且通过细胞球体等三维结构培养的3D培养组的ROS水平显著低于传统的二维平面培养的2D培养组 ^{［ 50 ］} 。尽管AB的具体作用机制尚未完全明确，但目前已有研究表明，MSC-Exo可以通过减少ROS生成、DNA损伤、异常钙信号和线粒体功能改变，改善氧化应激引起的皮肤损伤，并增强抗氧化能力，从而减轻细胞和组织的氧化损伤反应 ^{［ 51 ］} 。这一机制对于糖尿病患者的创面愈合具有特别重要的意义，因为他们常面临持续的氧化损伤 ^{［ 48 ］} 。因此，AB的抗氧化作用可能在糖尿病创面愈合过程中发挥关键作用，值得在未来的研究中进一步探讨和验证。

4. AB作为药物和基因递送系统的潜力：近年来，AB作为治疗性递送系统的潜力备受关注。它们不仅能携带多种生物活性分子，如蛋白质、miRNA和药物，还能将这些分子准确递送至目标细胞，从而在疾病治疗中发挥作用 ^{［ 24 ］} 。近期有一项研究通过创新构建装载细胞合成AB的缓释生物合成水凝胶微球系统，实现AB的持续活性，更有效地促进了糖尿病创面愈合 ^{［ 33 ］} 。另一项研究证明，AB能够携带miRNA-126，通过调节细胞增殖和分化，促进血管生成和组织修复 ^{［ 52 ］} 。此外，AB在低免疫原性和高靶向性方面具有独特的优势，使其在药物递送中的应用潜力显著 ^{［ 28 ］} 。这些载药AB保留了亲代细胞的相关生物学特性，表现出优异的靶向病灶部位的能力。这一机制不仅适用于糖尿病创面，也在其他复杂病理环境下展现了治疗潜力。例如研究表明，工程化的AB可以通过负载抗肿瘤药物有效抑制肿瘤生长，并增加抗炎细胞的数量来增强其治疗效果 ^{［ 53 ］} 。但对于AB所展现的细胞间通讯功能，其机制尚不完全明确，未来需进一步研究AB如何装配、运输和在受体细胞内如何释放生物分子，从而为实现AB作为一种新的非细胞制剂参与临床的应用奠定基础 ^{［ 54 ］} 。目前，将EV应用于治疗糖尿病创面也仍然存在一些问题，例如，AB的生物安全性、使用方式、剂量和生物分布的研究还不够深入，如何高效制备和分离高纯度的AB仍是一个难题 ^{［ 55 ］} 。

四、总结

近年来，对于AB在糖尿病创面治疗的机制研究不断深入，AB不仅能通过促进巨噬细胞向M2型极化抑制炎症，还能通过携带miRNA等生物活性分子调节细胞生命周期，促进血管生成并改善氧化应激反应，从而促进糖尿病创面的愈合。这些机制的发现为糖尿病创面治疗提供了新的理论依据和治疗思路，尤其在调节免疫反应和促进组织修复方面，AB展现了良好的前景。尽管如此，当前关于AB在糖尿病足创面治疗中的研究仍处于动物实验阶段，仅部分模拟了人类疾病，未来仍需结合类器官模型或人体实验，以更准确地评估AB在糖尿病慢性伤口修复中的实际应用和疗效。

综上所述，干细胞衍生的AB为糖尿病创面的治疗提供了新的理论基础和实践方向。尽管临床研究仍处于起步阶段，基础研究的进展为未来开发创新有效的治疗方案提供了宝贵的线索。随着更多研究的展开，AB有望成为治疗糖尿病慢性伤口的重要策略，推动糖尿病创面治疗的临床应用和发展。