1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者体内胰岛素绝对缺乏，需终身依赖外源性胰岛素治疗以维持血糖水平。尽管胰岛素治疗技术不断进步，血糖控制仍是T1DM患者管理中的一个重大挑战。持续的血糖波动和长期高血糖会显著增加糖尿病相关的微血管和大血管并发症的风险 ^{［ 1 ］} 。加强血糖监测对改善血糖控制具有重要意义 ^{［ 2 ］} 。持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）的出现为糖尿病患者的管理带来了革命性的改变。CGM技术能够提供连续和实时的血糖信息，其衍生参数包括葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）、血糖变异性、血糖风险指数（glycemia risk index，GRI）以及低血糖和高血糖事件的频率等，有助于更全面地了解血糖谱。与传统的自我监测血糖（self-monitored blood glucose，SMBG）相比，CGM能够帮助患者更好地识别血糖波动，并及时调整治疗方案，更有效地控制血糖 ^{［ 3 ］} 。

在糖尿病管理中，患者的自我管理能力也是实现血糖控制目标的关键因素之一。自我管理不仅包括饮食和运动习惯的管理、血糖监测的方式，还涉及对血糖监测数据的理解和应用，疾病的管理协作等。研究表明，具有较好自我管理行为的患者，尤其是佩戴CGM的患者，通常能够更好地控制血糖水平 ^{［ 4 , 5 ］} 。然而，现有研究主要聚焦于传统血糖指标糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A _1c，HbA _1c）的变化，对自我管理能力如何影响CGM记录的动态血糖参数仍缺乏系统研究。尤其是在T1DM患者中，虽然佩戴CGM被认为能够改善血糖控制，但其具体效果是否因患者自我管理能力的差异而变化仍不清楚。通过这项研究，我们期望为T1DM患者的血糖管理提供新的见解，并为未来的干预措施提供科学依据。

资料与方法

一、研究对象

本研究为横断面研究。自2019年4月至2022年4月招募来自中南大学湘雅二医院随访队列的T1DM患者。所有参与者均佩戴瞬感扫描式葡萄糖监测系统（Freestyle Libre，雅培）超过14 d，采集的CGM数据均来源于患者来院就诊前稳定管理阶段的日常生活。纳入标准：（1）符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；（2）从诊断起依赖胰岛素治疗；（3）使用每日多次胰岛素注射（multiple daily injections，MDI）或持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）治疗；（4）年龄≥18岁，使用CGM；（5）T1DM病程超过3个月；（6）随访间隔至少为3个月。排除标准：（1）使用其他类型的CGM设备，如Medtronic opro2和Dexcom G5/G6；（2）存在贫血或其他血液系统疾病；（3）近期出现并发症（如酮症酸中毒、急慢性感染、手术、创伤和其他应激状态）；（4）长期使用糖皮质激素或免疫调节剂；（5）不愿佩戴CGM设备或对设备过敏；（6）急慢性肝肾功能不全；（7）合并其他自身免疫性疾病；（8）怀孕或备孕，或哺乳期。最终，共有107例使用CGM系统的T1DM患者被纳入研究。本研究已获得中南大学湘雅二医院伦理委员会的批准（批准号：2017-028），所有患者均签署了知情同意书。

二、研究方法

1.临床资料的收集：收集患者的性别、年龄、起病时间、糖尿病病程和目前胰岛素治疗方案。所有研究对象均接受体格检查，包括身高、体重和血压，计算体重指数（body mass index，BMI）。抽血前1 d晚上维持基础胰岛素，抽血当天晨间停用餐时胰岛素。患者空腹8~10 h后于次日晨抽取肘静脉血3~5 ml检测HbA _1c和空腹C肽（fasting C-peptide，FCP）。所有患者进一步行混合餐（57%碳水化合物、24%脂肪和19%蛋白质）葡萄糖耐量试验，抽取肘静脉血3~5 ml测定餐后2 h C肽（2-hour postprandial C-peptide，2hCP）水平。采用Variant-Ⅱ糖化血红蛋白检测系统（Bio-Rad）、高效液相色谱法测定HbA _1c，并采用化学发光法测定C肽（Adivia Centaur System，西门子，最低限16.5 pmol/L）。

2.T1DM自我管理水平评估：采用成人T1DM自我管理量表 ^{［ 6 , 7 ］} （self-management scale of type 1 diabetes for Chinese adults，SMOD-CA）评估T1DM自我管理水平。共30个条目，分为4个维度：日常行为表现（6题）、疾病管理协作（11题）、疾病相关问题应对（7题）和疾病管理目标（6题）。采用Likert 5级计分法，条目选项从“从来没有”到“总是”，分别计0~4分，总分为0~120分，分数越高表示患者的自我管理水平越高。SMOD-CA在中国成人T1DM患者中的信度和效度良好，Cronbach′s α系数为0.901，重测信度为0.911。

3. CGM衍生指标：CGM数据通过使用Free-Style Libre传感器收集，传感器佩戴于患者上臂，每15分钟间隔测量1次葡萄糖水平，持续14 d。所有患者在佩戴CGM前接受了充分的培训并知晓注意事项。基于目标血糖范围（3.9~10.0 mmol/L），计算TIR、葡萄糖高于目标范围时间（time above range，TAR）和葡萄糖低于目标范围时间（time below range，TBR）。TBR和TAR根据血糖值进一步分为两个等级。一级TBR（TBR1）为3.0 mmol/L≤血糖<3.9 mmol/L，二级TBR（TBR2）为血糖<3.0 mmol/L。一级TAR（TAR1）为10.0 mmol/L<血糖≤13.9 mmol/L，二级TAR（TAR2）为血糖>13.9 mmol/L。计算GRI，GRI=3×（TBR2+0.8×TBR1）+1.6×（TAR2+0.5×TAR1），其值范围为0~100，0表示最小风险，100表示最大风险 ^{［ 8 ］} 。其他从CGM衍生的指标包括平均血糖（mean glucose，MG）、葡萄糖管理指标（glucose management indicator，GMI），变异系数（coefficient of variation，CV）、血糖标准差（standard deviation of glucose，SD）、平均每日风险范围（average daily risk range，ADRR）、平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）、最大血糖波动幅度（largest amplitude of glycemic excursions，LAGE）、日间血糖平均绝对差（mean of daily differences，MODD）、血糖四分位间距（interquartile range of glucose，IQR）等血糖波动指标。

4.分组及相关定义：根据糖尿病自我管理能力得分二分类进行分组，定义糖尿病自我管理得分<84分为低分组，≥84分为高分组。根据指南或共识定义HbA _1c<7%、TIR>70%、TBR<4%、TAR<25%、CV<36%为血糖控制达标 ^{［ 9 , 10 ］} ，GRI≤40被认为血糖控制良好或达标 ^{［ 11 ］} 。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本 t检验。非正态分布的计量资料以 M（ Q ₁， Q ₃）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数（%）表示，两组间比较采用 χ ²检验。采用logistic回归分析法分析不同的糖代谢指标（TIR、TAR、CV和GRI）与糖尿病自我管理能力之间的关系，采用受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线确定自我管理能力得分预测血糖达标的最佳阈值。以 P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、纳入的T1DM患者的基本特征

本研究纳入107例T1DM患者，年龄31（22，36）岁，病程2.4（1.1，5.2）年。其中57.9%（62/107）为女性，32.7%（35/107）的患者接受了CSII治疗。HbA _1c、TIR水平分别为7.12%±0.93%、72%（61%，85%）。在所有患者中，53例（49.5%）达到了HbA _1c<7.0%的目标，56例（52.3%）达到了TIR>70%的目标。糖尿病自我管理能力的评分为（84±15）分（ 表1 ）。

二、不同自我管理能力水平T1DM患者的血糖控制情况的比较

将患者根据糖尿病自我管理能力得分进行二分类分组后，比较其血糖控制情况。结果显示，两组患者的HbA _1c、MG、GMI等指标差异均无统计学意义（ P>0.05）。然而，聚焦于反映血糖波动性的CGM指标时，高分组相较于低分组表现出血糖控制优势：高分组T1DM患者的TIR水平更高，TAR、TBR1、CV、SD、ADRR、MODD、IQR、MAGE、LAGE、GRI水平更低，此外，TIR>70%、TAR<25%、CV<36%和GRI≤40的比例更高，以上差异均具有统计学意义（ P<0.05）。分析两组患者的临床特征，我们发现高分组T1DM患者的起病年龄较大、病程较短、C肽水平较高。然而，在性别、BMI、治疗方式和维生素D水平等方面，两组患者之间差异均无统计学意义（ P>0.05， 表1 ）。

三、不同血糖控制情况T1DM患者自我管理能力的比较

达到TIR>70%、TAR<25%、CV<36%以及GRI≤40的T1DM患者，其糖尿病自我管理综合得分高于未达标的患者（均 P<0.05）。这些得分差异体现在各个维度，包括日常行为表现、疾病管理协作、疾病相关问题应对和疾病管理目标。只有日常行为表现和疾病管理目标在TAR达标与未达标两组间差异无统计学意义（ P>0.05）。此外，HbA _1c和TBR达标与未达标组的自我管理能力得分差异均无统计学意义（ P>0.05， 表2 ）。

四、T1DM患者糖尿病自我管理能力对血糖控制的影响

T1DM患者血糖控制水平与糖尿病自我管理能力之间的logistic回归分析结果见 表3 。所有的回归分析均校正了性别、年龄、起病年龄、糖尿病病程、治疗方式、FCP和2hCP。当将研究人群划分为达到TIR、TAR、CV或GRI（TIR>70%，TAR<25%，CV≤36%，GRI≤40）的目标时，达标与糖尿病自我管理能力综合得分、疾病管理协作、疾病相关问题应对能力存在关联。而日常行为表现在校正相关因素后与血糖达标的不具有相关性。在糖尿病自我管理能力的4个维度中，疾病相关问题应对这个维度对血糖控制达标影响的OR值最大（ 表3 ）。进一步分析4个维度之间的相关性发现，各维度间存在相关性，其中疾病相关问题应对与疾病管理协作的相关性最强（ 图1 ）。

图1 107例1型糖尿病患者糖尿病自我管理能力4个维度得分及综合得分两两之间的相关性分析

图2 107例1型糖尿病患者受试者工作特征曲线分析糖尿病自我管理能力对血糖控制情况的预测效能，综合得分的曲线下面积及95%CI为0.711（0.613~0.809）

利用ROC曲线评估糖尿病自我管理能力对血糖达标（以TIR达标为分组标准）的预测效果，结果显示，当成人T1DM自我管理能力综合得分≥90分时，可实现更优的血糖达标（ 图2 ）。基于GRI和CV分层分析得到的最佳切点同样支持这一结论。

讨论

本研究分析了107例成人T1DM患者的CGM血糖谱，并评估了自我管理能力与血糖控制达标之间的关系。结果显示，尽管传统血糖指标HbA _1c达标与不达标的T1DM患者自我管理能力评分差异无统计学意义，但在CGM衍生的血糖控制指标（包括TIR、TAR、CV以及GRI）达标的患者中，自我管理能力评分显著高于不达标患者。进一步分析表明，糖尿病自我管理能力是上述CGM指标达标的影响因素。这一发现为优化成人T1DM患者的血糖管理策略提供了新的视角，进一步强调了自我管理能力在血糖控制中的重要性，尤其是在改善动态血糖参数方面的重要作用。

自我管理是糖尿病管理中的关键环节，与血糖控制有着密切的关系。既往研究多聚焦于评估儿童青少年T1DM患者的自我管理能力对其HbA _1c水平的影响，结果表明，自我管理能力较强的患者，其HbA _1c控制越好 ^{［ 12 , 13 ］} 。而本研究在成人T1DM患者中发现，自我管理能力得分高分组和低分组之间的HbA _1c、GMI等血糖控制指标差异并无统计学意义，自我管理能力与HbA _1c达标也没有明显关联。但自我管理能力与多个CGM衍生血糖控制指标的改善密切相关，包括TIR、TAR、CV、SD、GRI等。这可能是由于传统经典的血糖控制指标HbA _1c主要反映的是2~3个月的平均血糖，且其与TBR、CV的相关性弱，无法提供低血糖发生频率和血糖波动的信息 ^{［ 14 , 15 ］} 。我们的亚组分析发现，使用CSII且胰岛功能衰竭的患者，HbA _1c达标者的低血糖风险（以TBR为代表）显著高于HbA _1c未达标的患者，提示HbA _1c水平较低的患者，伴有频繁的低血糖，达标不完全等同于良好的血糖控制，单纯HbA _1c这一指标不足以全面反映患者的血糖管理质量。既往研究显示，在T1DM或使用胰岛素的T2DM患者中，HbA _1c较低者的TBR水平较高，在胰岛素治疗患者中使用CGM来补充HbA _1c评估是必要的 ^{［ 16 , 17 ］} 。CGM衍生指标能提供更细致的血糖控制信息，更准确地评估患者的血糖波动和日常管理情况。目前已有多项研究发现，CGM衍生指标与糖尿病的并发症发生风险密切相关 ^{［ 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ］} 。因此，在成人T1DM的血糖管理中建议在监测HbA _1c的基础上联合使用CGM，未来关于自我管理能力对血糖控制影响的研究，不仅需要关注HbA _1c，也应重视CGM相关指标。

本研究结果显示，达到TIR>70%、TAR<25%、CV<36%以及GRI≤40的成人T1DM患者，其糖尿病自我管理综合得分显著高于未达标患者。多因素logistic回归分析显示，在校正了性别、年龄、起病年龄、病程、治疗方式、胰岛功能后，自我管理能力较强的患者在TIR、TAR、CV和GRI等关键血糖控制指标上更易达标。有研究评估了6种糖尿病管理习惯的影响：包括每天至少检查4次血糖或使用CGM、每天至少给予3次速效胰岛素、使用胰岛素泵、餐前给予胰岛素、上次就诊后复查血糖数据，以及调整胰岛素剂量，结果发现，每增加1个习惯得分，所有参与者的平均TIR增加2.8% ^{［ 4 ］} 。与此研究相比，本研究所涵盖的糖尿病自我管理能力评估更为全面，量表内容除包括行为层面（如血糖监测、碳水化合物计数、胰岛素剂量调整），还涉及认知层面（如对T1DM管理知识及目标的理解）以及社会支持层面（如与医护、家人和糖友的协作）。既往我们团队的研究发现，参加康乐营接受结构化教育的T1DM患者自我管理能力得分更高，同时血糖控制更佳，然而该研究未明确糖尿病自我管理能力对血糖控制的直接影响 ^{［ 23 ］} 。本研究结果进一步证实了自我管理能力在血糖控制中的重要作用。未来亟需开展针对性教育和干预举措，以有效提升患者的自我管理能力，从而优化血糖管理。

良好的自我管理不仅包括血糖监测、饮食调节等日常行为表现，还涵盖了疾病管理协作、疾病相关问题应对，以及疾病管理目标。本研究发现，在疾病管理协作和疾病相关问题应对能力方面表现突出的患者，血糖控制效果更为显著，尤其是对疾病相关问题应对能力的影响更为显著，而疾病管理协作与疾病相关问题应对能力密切相关。日常行为表现与血糖控制达标的相关性则不明显，可能是因为研究对象普遍使用了CGM，其日常行为表现较为一致。因此，在相似的日常行为基础上，疾病管理协作和应对能力的差异成为决定血糖控制效果的关键因素。针对已使用CGM的成人T1DM患者，未来应着重干预疾病相关问题应对能力，包括识别血糖的影响因素，明确食物、情绪等对血糖的影响；灵活运用碳水化合物计数；培养分析和应用血糖监测数据以及调整胰岛素等能力。这些技能有助于患者在复杂情况下更有效地管理血糖。此外，提升疾病管理协作能力也至关重要，包括建立有效的医患沟通平台（如糖尿病管理应用程序），鼓励患者加入糖友互助群体，教育家人以更好地支持患者，以及普及更多的T1DM知识。同时，通过公益基金会的援助为患者提供教育、经济等额外支持。这些措施能够增强患者的疾病管理信心以及提供强大的支持体系。既往研究表明，掌握更多自我管理行为（如碳水化合物计数、胰岛素剂量调整和糖尿病管理应用程序等）有助于优化血糖控制 ^{［ 5 ］} 。我们团队也通过小样本研究发现，涵盖疾病相关问题应对能力内容的结构化教育可以有效改善成人T1DM患者的糖代谢水平，同时提高患者的自我管理能力 ^{［ 24 ］} 。使用间歇式扫描CGM的T1DM患者接受结构化教育可以降低低血糖风险 ^{［ 25 ］} 。通过本研究我们发现，将自我管理能力提高到90分及以上可以有效帮助血糖控制达标。在增强疾病管理协作能力方面，远程医疗、有效的医患沟通、参加营地活动等措施已证实可以帮助改善T1DM患者的血糖控制 ^{［ 26 , 27 , 28 , 29 ］} 。因此，建议在实际临床管理中加强患者的疾病管理协作和应对疾病挑战的能力，尤其对于已具备良好日常行为基础且使用了先进技术的患者，这将帮助他们更好地实现血糖控制目标，这可能是提高血糖控制效果的重要策略。

尽管本研究揭示了佩戴CGM的成人T1DM患者中，自我管理能力对血糖控制的重要影响，但仍存在一些局限性。首先，研究样本量相对较小，可能限制了结果的普遍性。其次，本研究采用横断面研究设计，无法明确自我管理能力对血糖控制的因果关系。最后，本研究的自我管理评估基于患者的自我报告，可能存在一定的主观偏差。未来的研究可以通过纵向研究设计以及结合客观数据来进一步验证我们的结果。

综上所述，本研究强调了自我管理能力在成人T1DM患者血糖控制中的重要作用，通过提高自我管理能力，患者更有可能实现血糖控制目标。此外，CGM衍生指标的应用为评估和改善血糖控制提供了传统经典指标之外的新视角。未来的研究和临床实践应致力于开发和实施有效的策略，以提高患者的自我管理能力，并借助先进的监测技术，进一步优化糖尿病管理。