1、流行病学
2型糖尿病是全球最常见的糖尿病类型,占所有糖尿病病例的90%-95%。据估计,2022年到2024年,全球约有5.89亿到8.28亿人患有2型糖尿病。
2型糖尿病与多种因素有关,包括年龄、家族史、超重/肥胖、缺乏运动、妊娠糖尿病、种族和民族等。此外,超过600种遗传变异与2型糖尿病的风险增加有关,但BMI与2型糖尿病的关联比遗传风险评分更强。
2、诊断
2型糖尿病的临床表现通常较为隐匿,大多数患者在诊断时并无明显症状。当血糖水平升高到一定程度,导致尿糖增加时,患者可能会出现多尿、多饮、疲劳、视力模糊和体重减轻等症状。因此,建议进行常规筛查。
HbA1c是一种间接测量葡萄糖的指标,通常比血糖水平更可靠,但在某些情况下,如血红蛋白病、妊娠、HIV感染、近期输血、缺铁性贫血、透析或溶血性贫血等,可能无法准确反映平均血糖水平。对于这些个体,建议使用血糖标准进行诊断。
需要注意的是,成人发病的1型糖尿病和其他类型的糖尿病(如单基因糖尿病[MODY]或继发于其他疾病的糖尿病)可能会被误诊为2型糖尿病,这可能延误合适的治疗。对于疑似1型糖尿病的患者(如BMI<25、年龄<35岁或有自身免疫病史),应检测胰岛自身抗体(首先检测谷氨酸脱羧酶[GAD]抗体,如结果为阴性,则进一步检测胰岛酪氨酸磷酸酶2、锌转运蛋白8和/或胰岛素自身抗体)。
3、管理与治疗
健康行为
体重管理,包括饮食调整,是糖尿病治疗的基础。然而,目前没有特定的饮食被证明对改善HbA1c、体重减轻或健康结局最有效。一些研究表明,地中海饮食、DASH饮食和低碳水化合物饮食可能对降低HbA1c有一定的帮助[1-3]。
此外,医学营养治疗和糖尿病自我管理教育与支持也被证明可以降低HbA1c。医学营养治疗(MNT)是由注册营养师提供的个性化、深入的营养治疗。一项对18项随机和非随机临床试验的系统评价报告称,MNT在6个月内使2型糖尿病患者的HbA1c降低了0.3%-2%[4,5]。
糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)涵盖糖尿病的应对策略、饮食控制、体育锻炼、药物使用、自我监测、并发症管理以及问题解决等方面。一项对20项随机临床试验的meta分析比较了DSMES与常规治疗的效果,结果显示,DSMES相比常规治疗的HbA1c差异为-0.60%(95%CI,-0.85% to -0.35%)[6]。
所有类型的体力活动,包括有氧运动和抗阻训练,都对2型糖尿病患者有益。一项包含126项随机临床试验的meta分析报告称,每周1100代谢当量-分钟(相当于每周约244分钟中等强度有氧体力活动)的活动量与HbA1c降低0.4%-1.0%相关[7]。
对于超重或肥胖的糖尿病患者,美国糖尿病协会(ADA)指南建议限制能量摄入并增加能量消耗(每天500-750千卡的能量赤字)以促进体重减轻[8]。DiRECT研究表明,采用极低热量配方饮食(每天825-853千卡)后逐步恢复食物摄入,可使得干预组46%的参与者在12个月内实现2型糖尿病的缓解(HbA1c<6.5%,且至少2个月无需使用降糖药),而对照组中这一比例仅为4%[9]。
血糖控制目标
多项研究表明,对于非妊娠成年人,将HbA1c降至7%以下可以显著降低微血管并发症(如视网膜病变、神经病变和肾病变)的风险。
关于HbA1c强化控制对大血管并发症(如非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡)的影响,研究结果并不一致。ACCORD、ADVANCE和VADT等试验在参与者平均糖尿病病程为10年时,采用口服降糖药或胰岛素进行强化血糖控制,每个试验中大约有三分之一的参与者患有心血管疾病。结果显示,在ACCORD试验中,与标准治疗相比,强化控制组的低血糖发生率和死亡率有所上升,体重增加超过10%的比例也更高,这些结果促使研究提前终止[10];ADVANCE和VADT研究也报告,在试验期间,强化血糖控制与标准治疗在大血管结局方面没有显著差异[11,12]。
一项meta分析和系统评价显示,对于60岁或以上或身体虚弱的2型糖尿病患者,强化血糖控制(HbA1c<7.5%)与降低微血管和大血管并发症的风险相关,但也增加了严重低血糖的风险[13]。老年患者,尤其是有认知或功能限制的患者,从强化血糖控制中获益较少,而过度治疗的风险更大,包括增加严重低血糖的风险,可能导致跌倒和骨折[14]。
血糖监测
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指尖血糖监测(BGM):对于未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者,BGM尚未被证明可以降低HbA1c。但它可以帮助一些患者调整生活方式或药物方案。对于仅使用基础胰岛素的患者,每天一次的空腹BGM可能就足以实现空腹血糖目标(根据ADA指南,对于大多数非妊娠成年人,目标为80-130 mg/dL),并降低HbA1c[8,15]。
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连续血糖监测(CGM):一项包含12项随机临床试验的系统评价和meta分析报告显示,与BGM相比,CGM在10-34周内平均使HbA1c水平降低0.31%(95%CI -0.43% to -0.19%)[16]。
药物治疗
目前用于2型糖尿病治疗的降糖药种类繁多,作用机制各不相同。这些药物通过不同的途径降低血糖水平,包括增加胰岛素敏感性、减少肝脏葡萄糖生成、延缓胃排空、增加胰岛素分泌等。下图总结了针对高血糖发展不同器官和作用部位的可用药物:

图. 一图总结2型糖尿病的主要病理生理变化和降糖药的主要作用
对于出现严重高血糖症状的患者,如多尿、多饮、意外体重下降或HbA1c水平超过10%,应首先使用胰岛素治疗。多达三分之一的2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗以维持血糖目标。基础胰岛素是最常被初始处方的胰岛素类型,随后可根据需要在餐后添加胰岛素,以控制餐后1-2小时的高血糖。
对于无症状的2型糖尿病患者,大多数指南推荐在没有心血管疾病或肾脏疾病的情况下,首选二甲双胍作为一线药物。二甲双胍具有良好的降糖效果,可减轻低血糖风险,并且具有良好的耐受性和较低的成本。二甲双胍的主要副作用是胃肠道不良反应,如腹泻。通过缓慢增加剂量或改用缓释剂型可以减轻这些副作用。
对于最大耐受剂量服用≥1种口服降糖药,但需要注射疗法才能达到血糖目标(如HbA1c水平高于目标1.5%-2%以上),且没有严重高血糖症状时,许多指南更倾向于推荐使用GLP-1RAs或双重GLP-1/GIP受体激动剂,而非胰岛素,因为这些药物可以减少低血糖的发生并减轻体重。高剂量的GLP-1受体激动剂和双重GIP/GLP-1受体激动剂可以显著降低HbA1c,并且大多数患者体重减轻超过5%,有些患者体重减轻可能超过10%[17]。
4、指南总结
许多指南建议,对于大多数非妊娠成人,HbA1c的目标应低于6.5%或7%;对于老年人和有低血糖风险或预期寿命较短的患者,目标值应更高(<7.5%-8.5%)。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和GLP-1RAs被推荐用于有动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病或高心血管风险的患者,因为这些药物可以改善相关疾病或死亡率的结局。二甲双胍仍然是许多指南推荐的一线治疗药物,尤其是在没有心血管疾病或肾脏疾病的患者中。不过,一些指南不再要求在使用GLP-1RAs或SGLT2i之前必须先使用二甲双胍,特别是在有动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰或慢性肾脏病的患者中。对于患有2型糖尿病和心血管疾病患者,如血糖目标未达标,且存在高心血管疾病风险,一些指南建议联合使用SGLT2i和GLP-1RAs。然而,相关研究因样本量较小,且试验结果并不一致地显示出这种联合治疗对心血管和肾脏结局的益处。
下表汇总了全球多个医学组织对2型糖尿病管理的最新推荐,包括血糖目标、一线药物选择等关键内容:
表. 2型糖尿病管理指南对比(主要学会推荐要点)

涉及到的指南发布机构包括(按表格顺序排列):美国糖尿病协会(ADA)、美国临床内分泌学会(AACE)、内分泌学会、美国内科医师学会(ACP)、美国退伍军人事务部/国防部(VA/DoD)、加拿大糖尿病协会、英国国家健康与卓越研究所(NICE)、世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联合会(IDF)。
本文整理自:JAMA. 2025;323(23):2333-2345.
参考文献:
1. Res Clin Pract. 2018;139:239-252.
2. BMC Nutr. 2024;10(1):59.
3. Nutrients. 2019;11(2):338.
4. J Acad Nutr Diet. 2017;117(10):1659-1679.
5. Diabetes Care.2019;42(5):731-754.
6. Diabetes Metab Syndr. 2021;15(1):177-185.
7. Diabetes Care.2024;47(2):295-303.
8. Diabetes Care. 2025;48(1)(suppl 1):S1-S5.
9. Lancet. 2018;391(10120):541-551.
10. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-2559.
11. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572.
12. N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.
13. Expert Rev Endocrinol Metab. 2022;17(3):255-267.
14. Diabet Epidemiol Manag. 2023;12:100162.
15. Diabetologia. 2008;51(3):408-416.
16. Diabetologia. 2024;67(5):798-810.
17. N Engl J Med. 2021;385(6):503-515.
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