高血压与2型糖尿病（type 2 diabetes meliitus，T2DM）同为心血管和肾脏疾病的重要危险因素。45%~80%的T2DM患者同时罹患高血压 ^{［ 1 , 2 ］} ，这些患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）及慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的风险均显著增加，生活质量下降更快，而预期寿命更短。因此，成年T2DM患者在首次诊断T2DM时，无论是否存在高血压，都需要进行个体化的、更仔细的血压检查。相对于非糖尿病患者，T2DM患者血压管理的特殊性仍存在一定争议。目前我国尚未发布针对T2DM的血压管理指南或专家共识。本共识聚焦临床医师最关心的问题，汇总国内外最佳循证医学证据，通过问题遴选、证据采集和共识问卷等过程，总结出7个值得关注的临床问题并提供可参考的推荐意见和实践要点，旨在提高我国T2DM患者高血压筛查、监测和治疗的整体管理水平，可供从事T2DM及高血压诊疗的内分泌代谢病、心血管病专科医师以及从事慢病管理的全科医师阅读参考。

本共识依托中华医学会糖尿病学分会糖尿病与肥胖学组，同时邀请致力于为T2DM人群提供卫生保健服务的心血管、内分泌、健康管理、全科医学临床医师建立多学科专家委员会共同制订。本共识由四川大学华西医院MAGIC中国中心提供方法学支持，在推荐评定形成和评估评分（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法的基础上依据卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）制订并编写全文 ^{［ 3 ］} 。

共识制订核心团队系统回顾现有T2DM及高血压领域临床实践指南、专家共识及其他相关文献，结合临床实际，通过草案专家、临床专家在线问卷，最终确定共识临床问题及从患者视角出发的决策终点的重要性终点事件（1~9分）。根据确定的临床问题分别制订检索策略，检索中国知网、万方全文数据库和PubMed，语种限制为中文或英文，检索时间为建库至2024年6月。并采用最小推荐形成原则（least to recommendation，LTR） ^{［ 4 ］} 对文献标题/摘要及全文进行2轮背靠背筛选。综合文献资料，使用我国多中心糖尿病队列华西糖尿病电子病历数据联盟（West China electronic medical record collaboration Of DiabEtes，WECODe）及汇集队列方程风险计算器估算了不同人群基线风险（ 表1 ） ^{［ 5 , 6 ］} 。针对共识中的每一个临床问题，在使用GRADE方法评估证据质量（高质量、中等质量、低质量和极低质量）的基础上，核心团队总结了在GRADE证据到决策（GRADE Evidence-to-Decision，GRADE-EtD）框架下促进决策的证据和事实 ^{［ 7 ］} 。通过现场或线上讨论的形式，专家组成员就每个关键临床问题给出推荐意见，并至少给出一个候选答案。通过在线Delphi问卷的形式进行2轮投票，对2/3赞同或无异议，且无强反对观点的意见判断为共识达成。遵循GRADE方法，本共识的推荐强度分为强推荐、有条件推荐（即弱推荐）、有条件反对（即弱反对）及强反对 ^{［ 8 ］} （ 表2 ）。共识制订核心团队撰写包括共识制订方法、推荐内容和汇总证据等内容的文稿，由所有专家组成员修订后发布最终版本。所有参与共识制订的成员均进行利益冲突声明。

问题一：未诊断高血压的T2DM成人如何进行高血压筛查？

1.推荐意见：所有未诊断高血压的T2DM患者在就诊时均应进行血压测量（中等质量证据，强推荐）；当诊室血压测量结果不足以确立或排除高血压诊断时，可考虑选用动态血压监测（中等质量证据，有条件推荐）。建议每3~6个月至少进行1次血压监测（中等质量证据，有条件推荐）。当患者合并心血管疾病危险因素较多或合并心血管疾病时，可适当增加血压监测频率（中等质量证据，有条件推荐）。

2.实践要点：T2DM患者发生高血压的风险升高 ^{［ 1 ， 9 ］} 。血压测量作为一种常规无创低成本的检查方法，应在就诊前或就诊时常规开展，有利于早识别和早治疗高血压，并在一定程度上减少未来的心血管事件及终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）风险。总体而言，诊室血压测量的风险很小，但应注意有“白大衣高血压”的可能性，因此对于诊室血压测量值异常升高的患者可考虑休息后复测。若复测后高血压诊断仍存疑，可考虑借助动态血压监测明确诊断。目前，适用于家庭血压监测可穿戴设备的测量准确性缺少可靠和确切的数据支持，不适用于高血压诊断，但经校准可作为血压监测的一种补充手段。鉴于T2DM患者发生高血压的风险高于非糖尿病人群，且有较高的心肾疾病风险，有必要采取更频繁的血压监测策略。对于没有诊断高血压的T2DM患者，应每3~6个月至少进行1次诊室血压监测。当合并心血管疾病或合并心血管疾病危险因素较多时，可在此基础上进一步增加血压监测频率，必要时开展家庭血压监测（ 图1 ）。

图1 本共识推荐意见总结，包括高血压筛查、血压监测、生活方式干预和治疗策略等

3.解读/证据：高血压筛查是心血管危险因素管理的重要组成部分。高血压筛查可使高血压治疗率增加10%（95%CI 2%~20%），因心血管疾病住院风险减少9%（95%CI 3%~14%）或事件数减少3.02/千人年（中等质量证据） ^{［ 10 ］} 。中国老年健康影响因素跟踪调查（Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS）在对纳入人群进行基线筛查时就发现超过70%既往未被诊断高血压的老年人都有高血压，在筛查后2年的随访中，这些老年人的收缩压降低了8.3 mmHg（95%CI 3.1~13.6 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa） ^{［ 11 ］} 。尽管有观点认为频繁的血压监测可能会增加过度诊断以及白大衣高血压（即诊室测量血压升高，而家庭测量血压正常）的风险，但有研究发现白大衣高血压人群的全因死亡风险较正常血压人群仍明显升高（HR=1.33，95%CI 1.07~1.67，低质量证据） ^{［ 12 ］} ，因此降压治疗对于这类人群可能是一种保护，而由高血压筛查造成过度治疗的可能性较低。相比而言，高血压筛查中更应警惕漏诊。与正常人群相比，在筛查中被漏诊的高血压患者发生心血管事件的风险翻倍（HR=2.00，95%CI 1.58~2.52，高质量证据） ^{［ 13 ］} 。但被误诊高血压的患者（如白大衣高血压）接受降压治疗后，并不增加全因死亡的风险（RR=1.11，95%CI 0.89~1.46，低质量证据） ^{［ 12 ］} 。

由于大多数情况下，高血压筛查在人群层面并不会影响生活质量或造成心理压力 ^{［ 10 ］} 。在人群中开展高血压筛查的风险不高于最低风险，而筛查的获益也随个体高血压风险增加而递增，因此在高血压高风险人群中应更积极开展高血压筛查。T2DM患者中高血压患病率约为66%，是非糖尿病患者的2.95倍 ^{［ 14 ］} ，因此对于大多数未诊断高血压的T2DM患者而言，常规开展高血压筛查有利于心血管疾病风险和慢性肾脏病的管控。考虑到高血压筛查中漏诊的风险远大于误诊，因此选择筛查方式时更应关注血压测量的敏感度。不同高血压筛查和血压监测方式的技术参数总结如 表3 ，临床医师可根据实际情况进行选择。

24 h动态血压监测是目前诊断高血压最准确的方法之一。但该检查消耗资源较多，不适宜常规开展和在基层推广，通常仅在常规方法诊断存在困难的情况下使用。诊室血压测量则更加常用和便捷，适合几乎所有T2DM患者。与动态血压监测相比，诊室血压测量诊断高血压的敏感度为74%，特异度为79% ^{［ 15 ］} （ 表3 ）。复诊时常规进行血压测量并与以往就诊情况对比有助于提升高血压筛查的准确性。一项美国的高血压筛查研究发现58%~96%患者在重复进行诊室血压测量后确诊为高血压，有35%~95%患者经动态血压监测或家庭血压监测确诊为高血压 ^{［ 16 ］} 。尽管常规开展血压测量可能会延长医疗服务时间，但医疗机构可采用预诊、增设医助等方式优化就诊流程，譬如在诊室就诊人数较多时积极组织护理人员及医生助理协助开展血压测量，改善血压测量带来的医疗资源消耗和服务能力降低等，从而保障医患沟通时间，提升医疗效率，使临床医师在有限时间服务更多患者。与动态血压监测相比，家庭血压监测的敏感度为71%，特异度为82%，与诊室血压测量相当 ^{［ 15 ］} （ 表3 ）。当前家庭血压监测设备在技术上持续更新，购买成本更低，无高血压患者的家庭也可以考虑配备家用电子血压计用于高血压筛查。近年出现的可穿戴式血压测量设备在便捷性和舒适性上进一步提升，能在多种使用场景中更密集地监测血压波动，对高血压的检出率也更高，但此类设备的价格相对普通家用电子血压计更为昂贵，而且其在临床实际应用中的相关证据较为有限，准确性仍有待提高 ^{［ 17 ］} ，故不作为常规建议。

考虑到医疗服务成本，美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF） ^{［ 10 ］} 和英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） ^{［ 18 ］} 等欧美地区的高血压诊疗指南通常推荐T2DM人群每年进行1次高血压筛查。我国的高血压筛查成本（包括医护人员时间）相对较低，而T2DM患者高血压发生风险较高，因未能及时诊断和治疗造成的疾病负担更是不容小觑。鉴于我国T2DM患者每年的门诊常规访视通常不少于4次，因此对于我国大多数T2DM患者，至少每3~6个月就应进行1次高血压筛查。对于心血管事件风险更高的T2DM患者，可在此基础上适当增加筛查频率。此外考虑到血压的季节变化，即夏季血压值相对较低，要注意避免每年均在夏季进行高血压筛查 ^{［ 19 ］} 。

问题二：成人T2DM合并高血压患者，血压监测优选何种方式？

1.推荐意见：对于成人T2DM合并高血压的患者，建议开展家庭血压监测（中等质量证据，有条件推荐）。

2.实践要点：家庭血压监测应注意选用通过国际标准方案认证（http：//www.stridebp.org）的上臂式电子血压计，注意交代患者记录监测结果，就诊时可与诊室血压监测结果进行对比。考虑到使用的复杂程度，通常不建议选择医用水银柱血压计进行家庭血压监测。对于血压波动较大，且诊室血压与家庭血压测量值差距较大的患者，可考虑采用24 h动态血压监测。

3.解读/证据：血压控制情况是高血压患者心血管风险防控的关键指标。高血压患者无论是否合并T2DM均需常规监测血压。目前高血压治疗策略中对药物方案和剂量的调整都依赖于正确有效的血压监测 ^{［ 20 ］} 。血压监测有助于对患者的生活方式及用药方案进行及时调整，并提高患者依从性，有助于血压控制，进而减少高血压相关心血管及肾脏不良事件。有Meta分析结果显示，进行血压监测的患者收缩压水平可显著下降3.12 mmHg（95%CI 1.46~4.78 mmHg，高质量证据） ^{［ 21 ］} 。目前的血压监测方式主要包括家庭血压监测、诊室血压监测、24 h动态血压监测和可穿戴设备血压监测（ 表3 ）。根据生活质量评分量表（SF-12或SF-36问卷）的结果，使用家庭血压监测有助于改善生活质量的整体评分（+2.78，95%CI +1.15~+4.41） ^{［ 22 ］} 。日本的一项研究提示，家庭血压监测相比诊室血压监测能更好地控制血压（收缩压/舒张压：-4.7/-1.3 mmHg，中等质量证据），从而能够更快速和有效地调整治疗方案 ^{［ 23 ］} 。也有研究认为动态血压监测和家庭血压监测在血压控制效果上并没有明显差异（收缩压/舒张压：动态血压监测组-17.9/-12.3 mmHg，家庭血压监测组-17.3/-10.8 mmHg，低质量证据） ^{［ 24 ］} 。虽然动态血压监测在反映真实血压水平上的准确性优于家庭血压监测，但使用过动态血压监测的人群中约55%报告轻度到明显的不适，约有30%的患者认为动态血压监测严重影响其日常生活 ^{［ 25 ］} 。考虑动态血压监测更消耗医疗资源，而诊室血压监测可能出现白大衣高血压，建议常规血压监测中T2DM合并高血压患者优先采用家庭血压监测。家庭血压监测中存在的准确性问题可通过与诊室血压监测的对比来评估，并根据具体情况考虑是否需要校准。

问题三：成人T2DM合并高血压患者血压监测频率如何选择？

1.推荐意见：合并高血压的T2DM患者每月至少进行1次血压监测，首选家庭血压监测（低质量证据，强推荐）。

2.实践要点：增加血压监测频率有助于血压控制达标，对于血压控制不佳的患者至少每月进行1次血压监测，推荐使用家庭血压监测。对于近期调整过降压治疗方案的患者，可适当增加血压监测频率。复诊周期可根据实际情况灵活增减，间隔不长于半年。

3.解读/证据：规律就诊和适当增加血压监测频率都有助于血压达标。有研究发现每月至少就诊1次的患者血压控制达标平均只需1.5个月，平均降压水平28.7 mmHg/月，而就诊间隔在1个月以上的患者血压控制达标平均需要12.2个月，平均降压速度仅为2.6 mmHg/月 ^{［ 26 ］} 。

与常规治疗相比，在高血压治疗过程中进行自我血压监测能使诊室收缩压在1年内平均降低3.2 mmHg（95%CI -4.9~-1.6 mmHg）。但仅进行血压自我监测的降压效果并不显著（-1.0 mmHg，95%CI -3.3~1.2 mmHg），配合包括医师指导下的药物剂量调整、健康教育等在内的多种联合干预手段能够更显著地降低收缩压（-6.1 mmHg，95%CI -9.0~-3.2 mmHg） ^{［ 27 ］} 。考虑血压的正常波动节律，现有的将家庭血压监测作为血压监测手段的高质量随机对照试验中较常采用的是早、晚两个时段各检测2~3次 ^{［ 23 ， 28 , 29 ］} 。我国的高血压防治指南推荐对血压已达标患者进行一级管理，每3个月随访1次，对血压未达标患者进行二级管理，每2~4周随访1次 ^{［ 30 ］} 。

问题四：成人T2DM合并高血压患者血压控制目标如何设定？

1.推荐意见：成人T2DM合并高血压患者应采用个体化血压控制目标，大多数人适合<120/80 mmHg的血压控制目标（高质量证据，有条件推荐），而对于心血管疾病风险较低，低血压、晕厥风险较高的患者收缩压控制目标可放宽至130 mmHg或140 mmHg（高质量证据，有条件推荐）。

2.实践要点：有高质量证据表明将收缩压降至120 mmHg能有效减少心血管事件及死亡风险，但却使跌倒等低血压相关事件的数量倍增。对于大多数糖尿病合并高血压的患者而言，跌倒等低血压相关事件的基线风险较低。如进一步降低血压不会显著增加治疗负担，则可考虑采用<120/80 mmHg的血压强化控制标准。但对于有一定跌倒风险，特别是基线脉压差较大的患者（如≥65岁），可适当放宽血压控制目标至130/80 mmHg或140/90 mmHg。对大多数患者而言，在确保跌倒风险可控、舒张压不低于50 mmHg、常规降压药物可实现的前提下可采用血压强化控制目标。有条件的患者可参考既往无高血压和（或）其他心血管疾病时的血压水平制订个体化的血压目标。

3.解读/证据：血压的控制水平与心血管及肾脏终点事件的风险密切相关，为了有效降低相关事件风险，选择合适的降压目标并持续保持健康的血压水平是高血压长期管理中不可或缺的一环。采用生活方式干预或药物治疗将血压控制在140/90 mmHg以下（标准降压目标）能使T2DM患者的死亡风险降低13%（95%CI 4%~22%），冠心病风险降低11%（95%CI 5%~17%），卒中风险降低27%（95%CI 17%~36%），蛋白尿风险降低17%（95%CI 13%~21%）（高质量证据） ^{［ 31 ］} 。与标准降压目标相比，T2DM患者采用130/80 mmHg以下的强化降压目标可使全因死亡风险进一步降低18%（95%CI 4%~30%），心肌梗死风险降低14%（95%CI 4%~23%），卒中风险降低28%（95%CI 12%~40%，高质量证据） ^{［ 32 ］} 。虽然强化降压能够进一步降低蛋白尿进展风险（RR=0.91，95%CI 0.84~0.98），但并没有降低ESKD风险（RR=1.00，95%CI 0.75~1.33）（高质量证据） ^{［ 32 ］} 。此外，近期我国的“强化收缩压降低治疗对减少血管事件风险的影响（effects of intensive systolic blood pressure lowering treatment in reducing risk of vascular events，ESPRIT）”研究证实将收缩压控制在120 mmHg以下相比140 mmHg以下的标准降压目标能够更显著降低心血管死亡风险（HR=0.61，95%CI 0.44~0.84）（高质量证据） ^{［ 33 ］} 。但应注意采用更低的血压控制目标可能增加跌倒、晕厥等风险，并可能进一步导致骨折等严重不良事件。ESPRIT研究提示，将收缩压控制在120 mmHg以下时，发生低血压或晕厥的风险均成倍增加（低血压HR=2.33，95%CI 0.60~9.02；晕厥HR=3.00，95%CI 1.35~6.68）（高质量证据），但绝对风险较低（均<1%）（中等质量证据） ^{［ 33 ］} 。对于存在跌倒高风险的患者，应该谨慎考虑收缩压控制目标。我国的开滦队列研究也表明，对糖尿病患者而言，血压偏低（<120/80 mmHg）可能会使全因死亡风险显著增加（HR=1.46，95%CI 1.10~1.93）（中等质量证据） ^{［ 34 ］} ，尤其是在老年人群和有基础心血管疾病的人群中 ^{［ 35 , 36 ］} 。

此外，强化降压可能因药物剂量及品种增加而增加药物不良反应（低血压、晕厥、心动过缓或心律失常、高钾血症、血管神经性水肿和肾衰竭等）的发生风险（RR=2.58，95%CI 1.70~3.91，低质量证据） ^{［ 37 ］} 。在临床研究过程中，强化降压治疗组的受试者也更容易提前退出研究（RR=8.16，95%CI 2.06~32.28）（极低质量证据） ^{［ 38 ］} （ 表4 ）。

问题五：T2DM合并高血压患者如何在T2DM标准治疗的基础上通过生活方式干预降低心血管疾病风险？

1.推荐意见：所有T2DM合并高血压患者均应通过健康教育限制饮食中的钠摄入（中等质量证据，强推荐），可考虑使用钾代盐（中等质量证据，有条件推荐）。

2.实践要点：合并高血压的T2DM患者在实施糖尿病生活方式管理的基础上，应限制钠盐摄入（通常<6 g/d）和进行高血压相关的健康教育，以控制血压，降低死亡和心血管事件、ESKD风险。对于生活在热带地区或体力活动较大的患者，钠摄入可适当放宽。对肾功能正常的患者，钾代盐有助于控制钠的摄入，但应尊重患者及家属的口味偏好。

3.解读/证据：钠盐的摄入与血压及心血管事件密切相关。高钠盐摄入使卒中风险增加24%（95%CI 8%~43%），冠心病所致死亡风险增加32%（95%CI 13%~53%，低质量证据） ^{［ 39 ］} 。此外T2DM患者多存在盐敏感性增加，较高的钠盐摄入水平不仅与T2DM发生风险增加相关 ^{［ 40 , 41 ］} ，也会增加T2DM患者心血管事件的发生风险 ^{［ 42 ］} 。减少钠盐摄入（少于5 g/d）对正常血压人群的血压没有显著影响，但能够显著降低糖尿病患者的血压水平（中等质量证据），并能够降低尿白蛋白水平 ^{［ 39 ］} （高质量证据），但与肾小球滤过率、糖化血红蛋白和体重等指标没有显著关联 ^{［ 43 ］} （中等质量证据）。但有报道称糖尿病肾脏病患者在使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）的基础上采取低盐饮食以及低盐饮食联合氢氯噻嗪时分别有11%和27%的受试者出现体位性低血压（极低质量证据） ^{［ 44 ］} 。因此在限制钠盐摄入时应根据患者个体情况进行个性化调整，确保在有效控制血压的同时避免低血压等事件带来的不良影响 ^{［ 45 , 46 ］} 。

我国的饮食、运动与心血管健康——养老机构老年人减盐策略（diet，exercise and cardiovascular health-salt reduction strategies for seniors in residential facilities，DECIDE-Salt）研究结果表明 ^{［ 47 ］} ，使用低钠高钾替代盐（62.5%氯化钠+25%氯化钾）能够使没有高血压的老年人收缩压降低7.1 mmHg（-10.5~-3.8 mmHg），同时使心血管事件风险降低60%（95%CI 4%~62%），高血压风险降低60%（95%CI 8%~61%）（中等质量证据） ^{［ 47 , 48 ］} 。我国低钠盐与脑卒中关系研究（salt substitute and stroke study，SSaSS）中，替代盐（75%氯化钠+25%氯化钾）使高ASCVD风险老年人（有卒中病史或≥60岁且血压控制不佳）的全因死亡风险降低12%（95%CI 5%~18%），卒中风险降低14%（95%CI 4%~23%）（中等质量证据） ^{［ 49 ］} 。对于肾功能正常的患者暂无证据表明替代盐会对肾功能、血脂或儿茶酚胺浓度等造成显著影响 ^{［ 50 ］} 。但当前在肾功能不全患者中使用钾代盐缺乏高质量证据和应用经验，因此在这类人群中推广钾代盐需谨慎评估安全性和有效性（ 表5 ）。

问题六：成人T2DM合并高血压患者优先选择哪类降压药物？

1.推荐意见：成人T2DM合并高血压患者进行降压治疗首选ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）类药物，其次为钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）类（高质量证据，强推荐）。

2.实践要点：在合并高血压的T2DM患者中，降压药物首选ARB或ACEI类，可降低死亡风险和肾脏终点事件风险，其次为CCB类。在选用降压药物时需要综合考虑患者个体情况和药物不良反应。

3.解读/证据：糖尿病患者相比非糖尿病患者心血管事件风险增加，因此对合并高血压的糖尿病患者进行降压治疗时更需要综合考虑降压药物的获益。

与其他类型降压药相比，糖尿病合并高血压的患者使用ARB可使全因死亡风险降低19%（95%CI 1%~34%），心力衰竭风险降低30%（95%CI 18%~41%），但心血管死亡（RR=1.21，95%CI 0.81~1.80）和主要心血管事件（RR=0.94，95%CI 0.85~1.01）风险没有显著差异（中等质量证据） ^{［ 51 ］} 。虽然ARB未能显著降低此类患者的蛋白尿风险（RR=0.90，95%CI 0.68~1.19，高质量证据），但可能有益于预防高危患者发生肾脏疾病 ^{［ 52 ］} 。对于合并CKD的糖尿病患者，现有的降压药物在降低全因死亡方面均无明显优势，但使用ARB的患者发生ESKD的比例较安慰剂组减少23%（95%CI 8%~35%，中等质量证据） ^{［ 53 ］} 。ACEI可以使糖尿病合并高血压患者的全因死亡风险降低13%（95%CI 2%~22%），心肌梗死风险降低21%（95%CI 5%~35%）（中等质量证据） ^{［ 51 ］} ，心力衰竭风险降低19%（95%CI 7%~29%，高质量证据） ^{［ 51 ］} 。尽管ACEI与安慰剂或不接受治疗相比可使糖尿病患者蛋白尿风险降低29%（95%CI 11%~44%，高质量证据） ^{［ 52 ］} ，血清肌酐水平翻倍患者比例较安慰剂低42%（95%CI 10%~68%），但仍未能降低ESKD风险（HR=0.71，95%CI 0.39~1.28）（低质量证据） ^{［ 54 ］} 。虽然CCB在降低卒中风险方面优于ACEI和ARB（RR=0.89，95%CI 0.80~0.99），但在降低全因死亡和心血管事件风险方面并没有带来显著获益，且轻度增加心力衰竭风险（RR=1.32，95%CI 1.19~1.47）（高质量证据），而与安慰剂相比亦未能降低ESKD风险（HR=1.04，0.77~1.41）（中等质量证据） ^{［ 31 ， 55 , 56 ］} 。考虑我国大多数T2DM患者发生卒中的风险远高于心力衰竭，对于我国大多数T2DM合并高血压患者，使用CCB的获益大于风险。另外在血压药物选择时应充分考虑不同患者的价值观与偏好之间的差异，在确保疗效的同时提升治疗依从性和长期效果 ^{［ 57 , 58 ］} 。

虽然一部分使用ACEI或ARB的患者会有轻度的血肌酐升高，但ACEI和ARB与安慰剂或其他降压药相比不会增加急性肾损伤和晕厥风险 ^{［ 31 ］} 。另外，合并CKD的糖尿病患者使用ACEI、ARB和CCB时与安慰剂相比均不会增加高钾血症风险。但使用ARB的患者与使用CCB的患者相比发生高钾血症的风险会增加3.5倍（95%CI 1.06~11.6）（中等质量证据）（ 表6 ） ^{［ 53 ］} 。因此使用ARB时应注意监测血钾水平，尤其是在肾功能不全或同时使用其他可能升高血钾的药物时，以预防潜在的高钾血症及其相关并发症。

问题七：成人T2DM合并高血压患者应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂时，是否需调整已有降压药物剂量或方案？

1.推荐意见：合并高血压的成人T2DM患者应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）时，无须调整原有降压药物剂量或方案（中等质量证据，强推荐）。

2.实践要点：成人T2DM合并高血压患者应用SGLT2i时，通常无须对原有降压药物作剂量调整。但对于跌倒风险较高的人群，可考虑减少降压药的剂量。成人T2DM合并高血压患者应用GLP-1RA，无须对原有降压药物作剂量调整。

3.解读/证据：SGLT2i的利钠和渗透性利尿作用能够降低血管内和细胞外容量，进而保护心血管和肾脏，目前已广泛用于临床，并被国内外指南推荐 ^{［ 59 ］} 。SGLT2i可以降低T2DM患者全因死亡、主要心血管事件、心力衰竭住院和ESKD风险 ^{［ 60 , 61 ］} 。在血压调节方面，SGLT2i可使收缩压和舒张压分别平均降低3.84 mmHg和1.03 mmHg ^{［ 62 ］} 。尽管低血容量相关不良事件风险增加28%（95%CI 11%~46%）（中等质量证据） ^{［ 62 ］} ，但其中大多表现为头晕不适，而跌倒、骨折等对远期预后的影响更大的不良事件发生数量较少，绝对发生风险较小 ^{［ 61 ， 63 , 64 ］} 。GLP-1RA在T2DM患者中同样显示出良好的心肾保护作用 ^{［ 65 ］} 。同时，与安慰剂相比，GLP-1RA使糖尿病和非糖尿病人群的收缩压和舒张压分别平均降低1.73 mmHg和0.20 mmHg ^{［ 66 ］} 。目前暂无证据表明使用GLP-1RA有导致低血容量的风险。因此，T2DM合并高血压患者，在启用SGLT2i和GLP-1RA时无须调整已有降压药物剂量（ 表7 ）。但应继续注意监测血压，如出现低血压或低血容量表现，可考虑在尽可能保留有心肾获益的药物基础上优化降压治疗方案。

综上，血压管理在T2DM患者心肾风险的综合管控中占据重要地位。本共识针对成人T2DM患者的高血压筛查和高血压管理等关键临床问题，进行了系统性的证据梳理和专家意见汇总，给出了具有指导意义的推荐意见。尽管如此，部分临床决策问题仍缺乏中到高质量证据支持，亟待更多的临床研究进行证据补充。为此本共识核心团队也将密切关注最新的高质量研究成果，并计划在未来2~3年内对本共识进行更新，以确保其内容与学科前沿进展保持同步。